東京都昭島市大神町（東日本旅客鉄道青梅線以南の地域に限る。）、上川原町（東日本旅客鉄道青梅線以南の地域に限る。）、昭和町、田中町（東日本旅客鉄道青梅線以南の地域に限る。）、拝島町、松原町、緑町及び美堀町、あきる野市、青梅市、八王子市暁町、石川町、犬目町、宇津木町、梅坪町、大谷町、尾崎町、上壱分方町、川口町、川町、久保山町、左入町、下恩方町、諏訪町、大楽寺町、高月町、滝山町、丹木町、戸吹町、中野上町、中野山王、中野町、楢原町、西寺方町、弐分方町、丸山町、みつい台、美山町、元八王子町及び谷野町、羽村市小作台、川崎（都道二百四十九号線以西の地域に限る。）、五ノ神（都道二百四十九号線以西の地域に限る。）、栄町、神明台、玉川、羽、羽加美、羽中、羽西、羽東、富士見平及び緑ヶ丘、福生市牛浜、大字熊川（一般国道十六号線以東で都道七号線以北の地域を除く。）、大字福生（一般国道十六号線以東の地域並びに千八百四十六番から千八百六十五番まで、千九百五十八番から千九百七十四番まで、千九百八十一番及び千九百八十四番から千九百九十番までを除く。）、加美平、北田園、志茂、東町、本町、南田園及び武蔵野台、西多摩郡奥多摩町海澤、梅澤、大丹波、川井、小丹波、丹三郎及び氷川並びに日の出町並びに兵庫県尼崎市常松、常吉、西昆陽、武庫町、武庫の里、武庫之荘、武庫元町及び武庫豊町、伊丹市荒牧、荒牧南、池尻、伊丹、鋳物師、梅ノ木、大鹿、大野、荻野、荻野西、奥畑、春日丘、北伊丹、北河原、北園、北野、北本町、行基町、鴻池、昆陽、昆陽池、昆陽泉町、昆陽北、昆陽南、桜ケ丘、清水、下河原、千僧、高台、中央、寺本、寺本東、中野北、中野西、中野東、中村、西台、西野、野間、野間北、東有岡、東桑津、東野、平松、広畑、藤ノ木、船原、堀池、松ケ丘、瑞ケ丘、瑞原、瑞穂町、緑ケ丘、南本町、宮ノ前及び山田、川西市加茂、久代、栄根、下加茂、寺畑、花屋敷、東久代及び南花屋敷並びに宝塚市安倉北、安倉中、安倉西、安倉南、泉町、伊孑志（阪急電鉄今津線以東の地域に限る。）、今里町、金井町、亀井町、口谷西、口谷東、御所の前町、寿町、小浜、高司、高松町、東洋町、長尾町、中筋、中筋山手、中山荘園、中山台、中山寺、雲雀丘、平井、平井山荘、星の荘、三笠町、南ひばりガ丘、美幸町、売布東の町、山手台西、山手台東、山本台、山本中、山本西、山本野里、山本東、山本丸橋、山本南及び弥生町別記様式第三号
別記様式第四号