| 項目 | 記載する事項 |
| 主要な業務の状況を示す指標 | 一 業務粗利益及び業務粗利益率 二 資金運用収支、役務取引等収支、及びその他業務収支 三 資金運用勘定並びに資金調達勘定の平均残高、利息、利回り及び資金利ざや 四 受取利息及び支払利息の増減 五 総資産経常利益率 六 総資産当期純利益率 |
| 預金に関する指標 | 一 流動性預金、定期性預金、譲渡性預金その他の預金の平均残高 二 固定金利定期預金、変動金利定期預金及びその他の区分ごとの定期預金の残高 |
| 貸出金等に関する指標 | 一 手形貸付、証書貸付、当座貸越及び割引手形の平均残高 二 固定金利及び変動金利の区分ごとの貸出金の残高 三 担保の種類別（当金庫預金積金、有価証券、動産、不動産、保証及び信用の区分をいう。）の貸出金残高及び債務保証見返額 四 使途別（設備資金及び運転資金の区分をいう。）の貸出金残高 五 業種別の貸出金残高及び貸出金の総額に占める割合 六 預貸率の期末値及び期中平均値 |
| 有価証券に関する指標 | 一 商品有価証券の種類別（商品国債、商品地方債、商品政府保証債及びその他の商品有価証券の区分をいう。）の平均残高 二 有価証券の種類別（国債、地方債、短期社債、社債、株式及び外国証券その他の証券の区分をいう。）の残存期間別の残高 三 有価証券の種類別（国債、地方債、短期社債、社債、株式及び外国証券その他の証券の区分をいう。）の平均残高 四 預証率の期末値及び期中平均値 |
| 信託業務に関する指標（信託業務を営む場合に限る。） | 一 金融機関の信託業務の兼営等に関する法律施行規則別紙様式第八号の七の信託財産残高表（注記事項を含む。） 二 金銭信託、年金信託、財産形成給付信託及び貸付信託（以下「金銭信託等」という。）の受託残高 三 元本補てん契約のある信託（信託財産の運用のため再信託された信託を含む。）の種類別の受託残高 四 信託期間別の金銭信託及び貸付信託の元本残高 五 金銭信託等の種類別の貸出金及び有価証券の区分ごとの運用残高 六 金銭信託等に係る貸出金の科目別（証書貸付、手形貸付及び割引手形の区分をいう。）の残高 七 金銭信託等に係る貸出金の契約期間別の残高 八 担保の種類別（有価証券、債権、商品、不動産、保証及び信用の区分をいう。）の金銭信託等に係る貸出金残高 九 使途別（設備資金及び運転資金の区分をいう。）の金銭信託等に係る貸出金残高 十 業種別の金銭信託等に係る貸出金残高及び貸出金の総額に占める割合 十一 中小企業等（資本金三億円以下の会社若しくは常時使用する従業員が三百人以下の会社又は個人をいう。ただし、卸売業にあっては資本金一億円以下の会社若しくは常時使用する従業員が百人以下の会社又は個人を、サービス業にあっては資本金五千万円以下若しくは常時使用する従業員が百人以下の会社又は個人を、小売業及び飲食店にあっては資本金五千万円以下若しくは常時使用する従業員が五十人以下の会社又は個人をいう。）に対する金銭信託等に係る貸出金残高及び貸出金の総額に占める割合 十二 金銭信託等に係る有価証券の種類別（国債、地方債、短期社債、社債及び株式その他の証券の区分をいう。）の残高 |
| 届出事項 | 記載事項 | 添付書類 |
| 商号、名称又は氏名（以下この表において「商号等」という。）の変更 | 一 新商号等 二 旧商号等 三 変更年月日 | 一 理由書 二 法人であるときは、変更後の定款（これに準ずるものを含む。）及び株主総会（これに準ずる機関を含む。）の議事録（会社法第三百十九条第一項の規定により株主総会の決議があつたものとみなされる場合には、当該場合に該当することを証する書面） |
| 役員（役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。）の変更 | 一 変更があつた役員（役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。）の氏名又は名称及び役職名 二 就任又は退任年月日 | 一 理由書 二 法人の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。） 三 就任する役員（役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。）に係る次に掲げる書面 イ 履歴書（就任する役員が法人であるときは、当該役員の沿革を記載した書面を含む。） ロ 住民票の抄本（就任する役員が法人であるときは、当該役員の登記事項証明書を含む。）又はこれに代わる書面 ハ 第百二十五条第四号イからチまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書面 |
| 労働金庫代理業を行う営業所又は事務所（以下この表において「営業所等」という。）の設置 | 一 設置した営業所等の名称 二 所在地 三 設置した営業所等で行う労働金庫代理業の業務の内容（所属労働金庫の商号を含む。） 四 事業開始年月日 五 業務取扱時間及び休日 | 一 理由書 二 設置した営業所等の組織及び人員配置を記載した書面 三 設置した営業所等の付近見取図（近隣に所属労働金庫がある場合には、その距離を記載したもの。） 四 設置した営業所等の間取図（防犯カメラ、警備状況等の整備状況の記載を含む。） 五 顧客情報管理体制及び顧客の財産と労働金庫代理業者の財産との分別管理体制を記載した書面 |
| 営業所等の所在地の変更 | 一 名称及び変更前の所在地 二 変更後の所在地 三 変更年月日 四 営業時間及び休日 | 理由書 |
| 営業所等の名称の変更 | 一 変更前の名称及び所在地 二 変更後の名称 三 変更年月日 | 理由書 |
| 営業所等の廃止 | 一 廃止した営業所等の名称及び所在地 二 廃止年月日 | 一 理由書 二 廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） 三 廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） |
| 所属労働金庫の変更 | 一 新たに所属労働金庫から委託を受けることとなつた場合 イ 当該所属労働金庫の名称 ロ 当該委託を受けて労働金庫代理業を行う営業所等の名称、所在地 ハ 当該営業所等で行う労働金庫代理業の業務の内容 ニ 当該委託を受けた業務を開始する年月日 二 新たに労働金庫代理業再委託者から再委託を受けることとなつた場合 イ 所属労働金庫の名称 ロ 当該労働金庫代理業再委託者の商号等 ハ 当該再委託を受けて労働金庫代理業を行う営業所等の名称、所在地 ニ 当該営業所等で行う労働金庫代理業の業務の内容 ホ 当該再委託を受けた業務を開始する年月日 三 所属労働金庫から委託を受けなくなつた場合 イ 当該所属労働金庫の名称 ロ 当該所属労働金庫のために労働金庫代理業の業務を行つていた営業所等の名称及び所在地 ハ 業務を廃止した年月日 四 労働金庫代理業再委託者からの再委託を受けなくなつた場合 イ 所属労働金庫の名称 ロ 当該所属労働金庫のために労働金庫代理業の業務を行つていた営業所等の名称及び所在地 ハ 当該労働金庫代理業再委託者の商号等 ニ 業務を廃止した年月日 | 一 理由書 二 新たに所属労働金庫から委託を受けることとなつた場合には、当該委託契約書の写し 三 新たに労働金庫代理業再委託者から再委託を受けることとなつた場合には、当該再委託に係る委託契約書の写し 四 所属労働金庫から委託を受けなくなつた場合 イ 業務廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） ロ 業務廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） 五 労働金庫代理業再委託者からの再委託を受けなくなつた場合 イ 業務廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） ロ 業務廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） |
| 他に営む業務の種類の変更 | 一 開始又は廃止した業務の種類 二 開始又は廃止年月日 | 一 理由書 二 業務を開始する場合にあつては、当該業務の内容及び方法を記載した書面 |
| 労働金庫代理業者である個人又は労働金庫代理業者である法人の役員が常務に従事する他の法人の変更 | 一 新たに他の法人の常務に従事することとなつた場合 イ 当該他の法人の商号又は名称 ロ 主たる営業所等の所在地 ハ 業務の種類 ニ 労働金庫代理業者が法人である場合は、新たに常務に従事することとなつた役員の氏名 二 他の法人の常務に従事しないこととなつた場合 イ 当該他の法人の商号又は名称 ロ 当該他の法人の主たる営業所等の所在地 ハ 労働金庫代理業者が法人である場合は、当該他の法人の常務に従事しないこととなつた役員の氏名 三 現在常務に従事している他の法人の商号又は名称、主たる営業所等の所在地及び業務の種類に変更があつた場合には、当該変更の内容 四 変更年月日 | 理由書 |
| 労働金庫代理業者である個人が、総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を保有する法人等又は当該法人等の子法人等の変更 | 一 当該法人等又は当該法人等の子法人等の商号又は名称 二 当該法人等又は当該法人等の子法人等の主たる営業所等の所在地 三 当該法人等又は当該法人等の子法人等の代表者の氏名又は名称 四 当該法人等又は当該法人等の子法人等の業務の内容 五 変更年月日 | 理由書 |
| 労働金庫代理業者である法人の子法人等又は当該子法人等の親法人等若しくは当該親法人等の子法人等の変更 | 一 当該子法人等又は当該子法人等の親法人等若しくは当該親法人等の子法人等の商号又は名称 二 当該子法人等又は当該子法人等の親法人等若しくは当該親法人等の子法人等の主たる営業所等の所在地 三 当該子法人等又は当該子法人等の親法人等若しくは当該親法人等の子法人等の代表者の氏名又は名称 四 当該子法人等又は当該子法人等の親法人等若しくは当該親法人等の子法人等の業務の内容 五 変更年月日 | 理由書 |
| 労働金庫代理業者である法人の役員が営んでいる事業の変更 | 一 新たに事業を営む場合には、当該事業の種類 二 事業を廃止した場合には、廃止した事業の種類 三 事業の内容を変更した場合には、当該変更の内容 四 変更年月日 | 理由書 |
| 労働金庫代理業の業務の内容及び方法の変更 | 一 変更の内容 二 変更年月日 | 一 理由書 二 変更後の労働金庫代理業の業務の内容及び方法を記載した書面 三 労働金庫代理業の業務の内容及び方法を記載した書面の変更箇所の新旧対照表 |
| 届出事項 | 記載事項 | 添付書類 |
| 労働金庫代理業を廃止したとき | 廃業年月日 | 一 理由書 二 法人であるときは、労働金庫代理業を廃止することを決定した株主総会（これに準ずる機関を含む。）の議事録 三 廃業までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） 四 廃業後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） |
| 会社分割（吸収分割）により労働金庫代理業の全部の承継をさせたとき | 一 承継先の商号 二 吸収分割年月日 | 一 理由書 二 吸収分割契約の内容を記載した書面 三 吸収分割承継会社の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。） 四 労働金庫代理業の全部の承継をさせることを決定した株主総会又は取締役会（これらに準ずる機関を含む。以下この表において同じ。）の議事録その他必要な手続があつたことを証する書面 五 吸収分割の手続を記載した書面 |
| 労働金庫代理業の全部の譲渡をしたとき | 一 譲渡先の商号又は名称 二 譲渡年月日 | 一 理由書 二 譲渡契約の内容を記載した書面 三 法人の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。） 四 労働金庫代理業の全部の譲渡をすることを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があつたことを証する書面 五 事業譲渡の手続を記載した書面 |
| 労働金庫代理業である個人が死亡したとき | 死亡年月日 | 一 当該労働金庫代理業者である個人の除籍簿の謄本 二 労働金庫代理業者である個人が死亡した後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） |
| 労働金庫代理業者である法人が合併により消滅したとき | 一 合併の相手方の商号又は名称 二 合併年月日 三 合併の方法 | 一 理由書 二 合併契約の内容を記載した書面 三 法人の登記事項証明書 四 合併することを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があつたことを証する書面 五 合併の手続を記載した書面 |
| 労働金庫代理業者である法人が破産手続開始の決定により解散したとき | 一 破産手続開始の申立てを行つた年月日 二 破産手続開始の決定を受けた年月日 | 一 裁判所が破産管財人を選定したことを証する書面 二 破産手続開始の決定後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） |
| 労働金庫代理業者である法人が合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散したとき | 解散年月日 | 一 理由書 二 清算人に係る登記事項証明書（これに準ずるものを含む。） 三 清算人による解散後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。） |