| 区分 | | 内容 |
| 生活規正の面 | Ａ（要休業） | 勤務を休む必要のあるもの |
| Ｂ（要軽業） | 勤務に制限を加える必要のあるもの |
| Ｃ（要注意） | 勤務をほぼ平常に行つてよいもの |
| Ｄ（健康） | 全く平常の生活でよいもの |
| 医療の面 | １（要医療） | 医師による直接の医療行為を必要とするもの |
| ２（要観察） | 医師による直接の医療行為を必要としないが、定期的に医師の観察指導を必要とするもの |
| ３（健康） | 医師による直接、間接の医療行為を全く必要としないもの |
Ｘ×ｐ÷Ｐ
Ｘは、令第十条第三項の別表ロに掲げる算式により算定した小学校及び中学校並びに中等教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部及び中学部の児童及び生徒の被患者の延数
Ｐは、前年度の七月一日現在において当該都道府県の区域内の市町村立の小学校及び中学校並びに中等教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部及び中学部の児童及び生徒のうち教育扶助を受けている者の総数
ｐは、前年度の七月一日現在において当該市町村立の小学校及び中学校並びに中等教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部及び中学部の児童及び生徒のうち教育扶助を受けている者の総数 第３号様式 （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） （第２５条関係）
第４号様式 （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） （第２５条関係）
第５号様式 （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） （第２５条関係）
第６号様式 （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） （第２７条関係）
第７号様式 （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） （第２７条関係）