日本国とアメリカ合衆国との間の相互協力及び安全保障条約第六条に基づく施設及び区域並びに日本国における合衆国軍隊の地位に関する協定の実施に伴う土地等の使用等に関する特別措置法の一部を改正する法律附則第五項の規定による裁決の申請に関する省令
平成19年1月4日 改正
日本国とアメリカ合衆国との間の相互協力及び安全保障条約第六条に基づく施設及び区域並びに日本国における合衆国軍隊の地位に関する協定の実施に伴う土地等の使用等に関する特別措置法の一部を改正する法律附則第五項の規定による裁決の申請に関する政令の規定による裁決申請書の様式は、次のとおりとする。裁決申請書年 月 日収用委員会殿日本国とアメリカ合衆国との間の相互協力及び安全保障条約第六条に基づく施設及び区域並びに日本国における合衆国軍隊の地位に関する協定の実施に伴う土地等の使用等に関する特別措置法の一部を改正する法律附則第3項の規定による損失の補償について、同法附則第4項の規定による協議が成立しない（協議をすることができない）ので、同法附則第5項の規定により、左記のとおり裁決を申請します。記
| 相手方の氏名及び住所 | |
| 土地等 | 所在地 |
| 種類及び数量 | |
| 損失の事実 | |
| 損失の補償の見積り及びその内訳 | |
| 協議の経過 |