新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行規則

新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法（以下「法」という。）第4条第1号の規定による医療費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

法第4条第1号の規定による医療手当の支給を請求しようとする者は、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行令（以下「令」という。）第2条第2項第1号から第5号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

法第4条第2号の規定による障害児養育年金（以下「障害児養育年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

障害児養育年金の支給を受けている者が、その養育する障害児の障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害児養育年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

令第4条第3項に規定する厚生労働省令で定める施設は、次のとおりとする。

法第4条第3号の規定による障害年金（以下「障害年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

令第5条第3項に規定する厚生労働省令で定める施設は、次のとおりとする。

障害年金の支給を受けている者が、その障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

法第4条第4号の規定による遺族年金（以下「遺族年金」という。）又は遺族一時金（以下「遺族一時金」という。）の支給を請求しようとする者（次条第1項又は第9条第1項の規定に該当する者を除く。）は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

死亡した者の死亡の当時胎児であった子は、当該死亡した者の死亡に係る遺族年金を受けることができるその他の遺族が既に遺族年金の支給の決定を受けた後に遺族年金又は遺族一時金の支給を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。

令第8条第9項後段の規定により遺族年金の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

前条の規定は、令第8条第9項後段の規定により遺族年金の支給を請求できる者が、令第10条第3項の規定により遺族一時金の支給を請求しようとする場合について準用する。この場合において、前条第2項第3号中「書類」とあるのは「書類（当該請求者が当該死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を明らかにすることができる書類を含む。）」とする。

障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給を受けている者は、毎年、厚生労働大臣の指定する日（以下「指定日」という。）までに、その氏名及び生年月日を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の届書には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に掲げる書類を添えなければならない。

第1項の規定は、障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給の決定が行われ、又はその額が改定された日以後一年以内に指定日が到来する年には、これを適用しない。

障害児養育年金又は障害年金の支給を受けている者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、速やかに、当該各号に掲げる事項を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。遺族年金の支給を受けている者が第1号又は第2号に該当するに至ったときも、同様とする。

障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給を受けている者が死亡したときは、戸籍法の規定による死亡の届出義務者は、速やかに、次の各号に掲げる事項を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

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法第4条第5号の規定による葬祭料の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

令第13条の規定により未支給の法第3条第1項の規定による給付（以下「給付」という。）を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

未支給の給付の支給の請求をする場合において、支給前死亡者が死亡前にその給付の支給を請求していなかったときは、未支給の給付を請求しようとする者は、当該未支給の給付の種類に応じて第1条から第6条まで又は第15条の例による請求書及びこれに添えるべき書類を厚生労働大臣に提出しなければならない。

給付を受けようとする者又は受けた者は、同一の事由について損害賠償を受けた場合には、速やかに、その損害賠償の額及び内容を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

この省令の規定により同時に二以上の給付に係る請求書又は届書（以下この条において「給付に係る請求書等」という。）を提出する場合において、一の給付に係る請求書等に添えなければならない書類によって、他の給付に係る請求書等に添えなければならない書類に係る事項を明らかにすることができるときは、他の給付に係る請求書等の余白にその旨を記載して、他の給付に係る請求書等の当該添えなければならない書類は、省略することができる。同一の世帯に属する二人以上の者が同時に給付に係る請求書等を提出する場合における他方の給付に係る請求書等に添えなければならない書類についても、同様とする。

前項に規定する場合のほか、厚生労働大臣は、特に必要がないと認めるときは、この省令の規定による給付に係る請求書等に添えなければならない書類を省略させることができる。

次の各号に掲げる書類の提出については、これらの書類に記載すべき事項を記録した光ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録することができる物を含む。）並びに請求者又は届出者の氏名及び住所並びに請求又は届出の趣旨及びその年月日を記載した書類を提出することによって行うことができる。