社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程
平成25年1月18日 改正
第1条
社会保険診療報酬請求書審査委員会（以下「審査委員会」という。）及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会（以下「特別審査委員会」という。）に関しては、社会保険診療報酬支払基金法（以下「法」という。）に規定するものの外、この規程の定めるところによる。
第2条
１
審査委員会において、診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第3項を除き、以下同じ。）の決定をなす場合には、審査委員の二分の一以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。
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参照条文
第4条
審査委員会は、前条の審査をするときは、次の表の上欄に掲げる診療報酬請求書について、それぞれ同表の下欄に掲げる法律の規定、契約又は法第15条第3項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところに基づき、診療報酬請求の適否を審査するものとする。
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参照条文
第5条
診療内容又は診療報酬請求の適否につき疑問を生じた場合において、当該診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求める必要があるため法第18条の規定により地方厚生局長又は地方厚生支局長の承認を受けようとするときは、次の事項を具して申請しなければならない。
第5条の2
前条の審査の結果診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときは、審査委員会は、診療担当者については、その所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に、指定訪問看護事業者又は指定医療機関については、その所在する区域を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長に、遅滞なくこれを通報しなければならない。
第6条
法第19条の規定によって、社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という。）において、診療担当者に対し診療報酬の支払を一時差し止める旨の決定をしたときは、基金は、遅滞なく、当該診療担当者及びその審査委員会の所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に対して、その旨を通知しなければならない。
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参照条文
第13条
第2条から前条までの規定は、特別審査委員会について準用する。この場合において、第2条第1項中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、同条第3項中「置くものとする」とあるのは「置くことができる」と、第3条中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、第4条中「診療報酬請求書」とあるのは、「診療報酬請求書のうち法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定めるもの」と、第5条中「法第18条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第18条」と、「地方厚生局長又は地方厚生支局長」とあるのは「厚生労働大臣」と、第6条中「法第19条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第19条」と、「当該診療担当者及びその審査委員会」とあるのは「当該診療担当者及びその者」と、第8条及び第9条中「幹事長」とあるのは「理事長」と、前条中「従たる事務所」とあるのは「主たる事務所」と、それぞれ読み替えるものとする。
附則
平成6年9月9日
第24条
（社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置）
この省令の施行前に行われた食事の提供に係る診療報酬請求書の審査、改正法第二条の規定による改正前の船員保険法第二十八条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局による診療に係る診療報酬請求書の審査、改正法第三条の規定による改正前の国民健康保険法第三十六条第四項に規定する療養取扱機関による診療に係る診療報酬請求書の審査及び改正法第四条の規定による改正前の老人保健法第三十一条の二第一項に規定する特定療養費に係る療養に係る診療報酬請求書の審査に関しては、この省令による改正前の社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程（以下「旧規程」という。）第四条の規定は、なお、その効力を有する。この場合において、旧規程第四条の表の上欄中「船員保険法」とあるのは「健康保険法等の一部を改正する法律（本表において「改正法」という。）第二条の規定による改正前の船員保険法」と、同表の下欄中「老人保健法」とあるのは「改正法第四条の規定による改正前の老人保健法」とする。
附則
平成12年3月29日