特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法施行規則

地方自治法等の一部を改正する法律（以下この号及び次号において「昭和三十九年地方自治法改正法」という。）第11条の規定による改正前の予防接種法第5条の規定及び昭和三十九年地方自治法改正法第12条の規定による改正前の廃止前結核予防法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律等の一部を改正する法律附則第2条の規定により廃止された廃止前の結核予防法をいう。次号及び第3号並びに次条において同じ。）第4条第3項の規定に基づき、東京都の区の存する区域において、予防接種又はツベルクリン反応検査を行った保健所長

昭和三十九年地方自治法改正法第11条の規定による改正後の予防接種法第5条及び昭和三十九年地方自治法改正法第12条の規定による改正後の廃止前結核予防法第4条第3項の規定に基づき、昭和六十三年一月二十七日までの間、東京都の区の存する区域において、予防接種又はツベルクリン反応検査を行った特別区の区長

廃止前結核予防法第4条第1項の規定に基づき、昭和六十三年一月二十七日までの間、定期の健康診断を行った学校の長

六月以上の間隔をおいて二回の血液学的検査を行った結果、いずれの検査結果においてもＨＢｓ抗原陽性、ＨＢＶ—ＤＮＡ陽性、ＨＢｅ抗原陽性のいずれかに該当すると認められる場合（当該二回の血液学的検査の間隔が相当程度長い場合又は当該二回の血液学的検査の間にＢ型肝炎ウイルスが持続的に生体内に存在していないことを疑わせる検査結果がある等の特段の事情がある場合を除く。）

血液学的検査の結果、ＨＢｃ抗体陽性（高力価に限る。）に該当すると認められる場合

前二号に掲げる場合のほか、一般に認められている医学的知見に基づきＢ型肝炎ウイルスが持続的に生体内に存在する状態であると認められる場合

請求者の氏名、住所及び電話番号その他の連絡先

請求者（特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人を除く。）の性別及び生年月日

請求者が特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人の場合にあっては、当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の氏名、性別及び生年月日

法第5条第2号に規定する判決確定日等（以下「判決確定日等」という。）

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

請求年月日及び請求金額

代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

前項の請求に係る法第4条に規定する確定判決等の判決書又は調書（第9条第2項及び第21条第2項第1号において「確定判決等の判決書等」という。）の正本又は謄本

住民票の写しその他の前項第1号及び第2号に掲げる事項を証明することができる書類

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金を受けることができた者で死亡したもの（次号において「給付金支給前死亡者」という。）の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類

請求者と給付金支給前死亡者との身分関係を証明することができる書類

死亡　一般に認められている医学的知見に基づき行う診断により、Ｂ型肝炎ウイルスに起因して死亡したことが認められること。

肝がん　次のイ又はロのいずれかに該当すること。

肝硬変（重度のものに限る。）　次のイ及びロのいずれにも該当すること。

項目	状態等	点数
肝性脳症	なし	一点
	軽度（Ｉ・ＩＩ）	二点
	昏睡（ＩＩＩ以上）	三点
腹水	なし	一点
	軽度	二点
	中程度以上	三点
血清アルブミン値	三・五ｇ／ｄｌ超	一点
	二・八ｇ／ｄｌ以上三・五ｇ／ｄｌ以下	二点
	二・八ｇ／ｄｌ未満	三点
プロトロンビン時間	七〇％超	一点
	四〇％以上七〇％以下	二点
	四〇％未満	三点
血清総ビリルビン酸	二・〇ｍｇ／ｄｌ未満	一点
	二・〇ｍｇ／ｄｌ以上三・〇ｍｇ／ｄｌ以下	二点
	三・〇ｍｇ／ｄｌ超	三点

肝硬変（重度のものを除く。）　前号に掲げる肝硬変以外の肝硬変であって同号イに該当すること。

慢性Ｂ型肝炎　六月以上の間隔をおいて二回の血液学的検査を行った結果、いずれの検査結果においても、Ｂ型肝炎ウイルスに起因して、ＡＬＴ（ＧＰＴ）値が当該ＡＬＴ（ＧＰＴ）値の基準値（血液学的検査の結果を記載した書類に記載された値をいう。以下この号において同じ。）を上回る場合（当該二回の血液学的検査の間隔が相当程度長い場合又は当該二回の血液学的検査の間にＡＬＴ（ＧＰＴ）値が当該ＡＬＴ（ＧＰＴ）値の基準値以下であることを疑わせる検査結果がある等の特段の事情がある場合を除く。）。

天然型インターフェロン—アルファ製剤等（当該医薬品の添付文書（薬事法第52条の規定により医薬品に添付する文書をいう。次号において同じ。）において、当該医薬品の効能又は効用として、「ＨＢｅ抗原陽性でかつＤＮＡポリメラーゼ陽性のＢ型慢性活動性肝炎のウイルス血症の改善」と記載されたものに限る。）による治療

核酸アナログ製剤（当該医薬品の添付文書において、当該医薬品の効能又は効用として、「Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患におけるＢ型肝炎ウイルスの増殖抑制」と記載されたものに限る。）による治療

免疫調整薬による治療であって、慢性Ｂ型肝炎の治療を目的とするステロイドリバウンド療法又はプロパゲルニウム製剤の内服によるもの

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者及び当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の母に係るＢ型肝炎ウイルスの塩基配列を比較するための検査であって、当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者が法第2条第2項に規定する母子感染者であることを確認するためのものに要する費用（次条第1項において「母の塩基配列検査費用」という。）

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の父に係る血液学的検査に要する費用並びに特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者及び当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の父に係るＢ型肝炎ウイルスの塩基配列を比較するための検査に要する費用（次条第1項において「父の塩基配列検査費用」という。）

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者に係るＢ型肝炎ウイルスの遺伝子型の検査に要する費用（次条第1項において「遺伝子型検査費用」という。）

請求者の氏名、住所及び電話番号その他の連絡先

請求者（特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人を除く。）の性別及び生年月日

請求者が特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人の場合にあっては、当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の氏名、性別及び生年月日

判決確定日等

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

請求年月日及び請求金額

代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金の支給を受けた特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者がＢ型肝炎ウイルスに起因して法第6条第1項第1号から第3号までのいずれかに該当していることを証明する医師の診断書（様式第1号）

住民票の写しその他の前項第1号及び第2号に掲げる事項を証明することができる書類

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者が死亡している場合にあっては、請求者と当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者との身分関係を証明することができる書類

請求者の氏名、性別、生年月日、住所及び電話番号その他の連絡先

判決確定日等

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

請求年月日及び請求金額

代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

当該定期検査費又は定期検査手当の支給の請求に係る定期検査の内容及び定期検査に要した費用の額

領収書その他の定期検査に要した費用の額が記載された書類

法第16条第1項に規定する特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証（以下「受給者証」という。）の写し（請求者に受給者証が交付されている場合に限る。）

社会保険各法以外の法令（条例を含む。）の規定により、定期検査に関する給付が行われるべき場合であって当該給付が行われたときには、当該給付の額及びその対象の範囲が記載された書類

請求者の氏名、性別、生年月日、住所及び電話番号その他の連絡先

判決確定日等

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

請求年月日及び請求金額

代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

当該母子感染防止医療費の支給の請求に係る母子感染防止医療の内容及び母子感染防止医療に要した費用の額

領収書その他の母子感染防止医療に要した費用の額が記載された書類

特定無症候性持続感染者の子に係る戸籍の謄本又は抄本

社会保険各法以外の法令（条例を含む。）の規定により、母子感染防止医療に関する給付が行われるべき場合であって当該給付が行われたときには、当該給付の額及びその対象の範囲が記載された書類

請求者の氏名、性別、生年月日、住所及び電話番号その他の連絡先

判決確定日等

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

請求年月日及び請求金額

代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

当該世帯内感染防止医療費の支給の請求に係る世帯内感染防止医療の内容及び世帯内感染防止医療に要した費用の額

領収書その他の世帯内感染防止医療に要した費用が記載された書類

住民票の写し（世帯内感染防止医療を受けた特定無症候性持続感染者の同一世帯所属者の氏名が記載されているものに限る。）その他の世帯内感染防止医療を受けた者が特定無症候性持続感染者の同一世帯所属者であることが確認できる書類

社会保険各法以外の法令（条例を含む。）の規定により、世帯内感染防止医療に関する給付が行われるべき場合であって当該給付が行われたときには、当該給付の額及びその対象の範囲が記載された書類

請求者の氏名、性別、生年月日、住所及び電話番号その他の連絡先

請求者が加入している医療保険の被保険者の氏名その他の当該医療保険に関する事項

判決確定日等

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

前項の請求に係る確定判決等の判決書等の正本又は謄本

住民票の写しその他の前項第1号に掲げる事項を証明することができる書類

前項の変更の事実を証明することができる書類

受給者証（氏名又は住所の変更があった場合に限る。）

特定無症候性持続感染者の氏名及び住所

公費負担医療の受給者番号

申請の理由

追加給付金の支給を受けたとき。

死亡したとき。